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“投保容易理赔难”是保险业的一大顽疾

来源:经济参考报2021-02-19 10:55:28

随着消费者健康意识逐渐增强,近年来重疾险备受关注。在投保前,保险公司均要求被保人就身体健康状况进行告知,若出险后发现有“不如实告知”的情况,哪怕发生的疾病与未告知的情况并无因果关系,很多保险公司都会做出拒赔决定,消费者和保险公司因此对簿公堂的情况也屡见不鲜。

为何会存在消费者“不如实告知”的情况?“无因果关系拒赔”是否合理?未来保险公司该如何改进?记者就此展开了调查。

健康告知项目繁多

“之前确实检查出来这一项数值偏高,但是大夫没开药,我也不知道会影响投保和理赔。”一位保险消费者告诉记者,当时是从保险代理人手中购买的重疾险,但保险代理人没有询问疾病史,自己也不知道需要告知,结果投保不到两年就出险,找保险公司理赔却被拒绝,理由是她隐瞒病史。而医生告诉她,当时检查出来的数值偏高项目与她后来所患大病并无必然联系。无奈之下,这位消费者拨打了监管部门的投诉电话,最后保险公司仍拒绝理赔,经过协商后退还了已交保费。

这类案例数不胜数。记者查阅中国裁判文书网发现,很多消费者在罹患重疾后,被保险公司以“未如实告知”为由拒赔,故诉诸法律。

这些案例,有两个要点值得关注:其一,对于是否尽到了足够的提示和说明义务,保险公司要负责举证;其二,是否为故意隐瞒,也是影响判决的一个重要因素。

那一般而言,投保人需要就哪些内容进行告知呢?记者查阅后发现,虽然不同的保险产品要求投保人做健康告知的具体内容并不完全相同,但罗列的项目都是非常之多,甚至包括一些看起来并不严重的症状。

比如,是否目前或过去一年内曾有过下列症状?反复头痛、反复头晕、晕厥、胸闷、胸痛、心慌、不能平卧、呼吸困难、咯血、呕血、便血、血尿、蛋白尿、浮肿、黄疸、肝区疼痛、抽搐、听力或视力明显下降、反复齿龈出血、原因不明的腹痛、原因不明的皮下出血点、原因不明的发热、原因不明的体重下降超过5公斤、原因不明的肌肉萎缩。

同时,条款中也会注明:若投保人故意不履行如实告知义务,对于保险合同解除前发生的保险事故,保险人不承担给付保险金的责任,并不退还保费。投保人因重大过失未履行如实告知义务,对保险事故的发生有严重影响的,对于合同解除前发生的保险事故,保险人不承担给付保险金的责任,但应当退还保险费。

北京工商大学经济学院副院长宁威表示,在合同里设置这些问题可能会对应某些疾病,但如果扩大解释来缩小保险责任,不利于被保险人,法庭在做裁决时会充分论证两件事的关联度。保险公司寄希望于被保险人没有精力跟保险公司打官司,从而不赔或者少赔,这么做其实很不明智,虽然节省了给付金,但也损害了公司和行业声誉。

保险法专家沙银华表示,对于不想理赔的保险事故,一些保险公司宣布投保方违反告知义务,拒绝给付保险金。甚至可以无视保险事故发生的因果关系,尽管投保人在投保当时没有履行告知义务的内容与保险事故并无直接的、相当的因果关系,保险公司还是会以投保方违反告知义务为由拒绝理赔。

“还有些保险公司在制订保险条款时,就将保险条款的内容规定得十分含糊,一旦发生保险事故,由保险公司来进行任意解释。”沙银华说,“结果导致消费者不满,纷纷到各种机构去投诉,而投诉之后仍然得不到解决的,则提起诉讼,要求司法机构公正判决。”

保险法支持因果关系

接受记者采访的多位专家认为,一旦走上法庭,消费者未如实告知的事实,是否与之后所发生的重疾有因果关系,是很多保险案件是否赔付的决定性因素。

我国《保险法》第十六条规定:“投保人因重大过失未履行如实告知义务,对保险事故的发生有严重影响的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,但应当退还保险费。”

南开大学卫生经济与医疗保障研究中心主任朱铭来认为,这说明保险法是支持因果关系的。对于消费者未如实告知重要事实,且与保险事故之间没有因果关系,而保险公司拒赔,如果诉诸法律,消费者胜诉概率大。

对外经贸大学保险学院教授王国军表示,在保险法律实务中经常会出现“无因果”拒赔的问题。而在保险学原理中,因果关系是决定保险案件赔付的决定性因素,因为保险事故的责任认定是以过错程度来认定的,而过错是以造成事故的行为与后果要有因果关系来确定的。

在沙银华看来,寿险不实告知中,因过失或故意遗漏告知的疾病A,与保险事故发生时所患疾病B,无因果关系的情况下,保险公司已经将风险发生率计算在保费中,因此,从保险合同的双务性质和射性性质考虑,保险公司不能拒赔,理应支付保险金。

“宽投保严理赔”是一大症结

“投保容易理赔难”是保险业的一大顽疾。

“中国保险业经历了一个非常粗放的发展期,以前中国消费者的保险意识不强,保险很难卖出去,保险公司只能通过不断‘拉人头’的方式做大保费。”一位寿险规划师告诉记者,“保险销售人员的素质也是参差不齐的,有些急于做业绩,都不会告诉客户有健康告知这回事,顶多问一句‘有没有住过院’。很多客户确实不知道买保险除了花钱以外,还有告知义务。”

在实践中,保险销售过程中的一些不规范行为,也会导致之后举证难。比如,一些保险公司是电子投保的方式,有些代理人在询问投保人后根据答复情况代为操作,加上缺乏录音、录像等其他证据佐证询问过程,导致日后发生纠纷时,不能明确询问事项是客户勾选还是保险公司业务员操作完成。

一位保险公司人士告诉记者,理赔难的一大原因是我国保险业存在“宽投保严理赔”的问题。如果投保时就通过体检等方式严格把关,就能有效减少理赔纠纷。

朱铭来表示,从消费者保护角度来看,保险公司主要精力应放在消费者投保后及时进行风险评估,而不是事后以未告知的理由进行拒赔。建议保险公司与社保部门、医院等通过协议的形式实现信息共享,使用大数据等手段进行风险管理。