湖南职工医保将有新变化!门诊费用分级按比例支付

医保个人账户可与家人共济使用

以前，湖南职工医保个人账户只能支付职工本人的医疗费用;今后可不一样了，个人账户允许家庭成员相互共济使用。同时，职工医保缴纳的基本医疗保险费，单位缴纳的部分不再计入个人账户。

3月14日，记者从湖南省人民政府官网获悉，《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》(以下简称《意见》)已经印发，规定我省职工医保个人账户使用范围进一步扩大，账户允许家庭成员相互共济使用。

■三湘都市报全媒体记者 李琪 实习生 肖雨璐

门诊费用分级按比例支付

《意见》要求，门诊医疗费用纳入职工医保统筹基金支付范围，改革职工医保个人账户，建立健全门诊共济保障机制。

普通门诊统筹制度覆盖职工医保全体参保人员，待遇保障向退休人员适当倾斜，推进分级诊疗制度实施。

参保人员在医保定点的一级医疗机构及基层医疗卫生机构就诊，政策范围内门诊医疗费用，不设起付标准，按70%比例支付;在医保定点的二级医疗机构就诊，政策范围内门诊医疗费用，起付标准200元，按60%比例支付;在医保定点的三级医疗机构就诊，政策范围内门诊医疗费用，起付标准300元，按60%比例支付。

一个自然年度内，起付标准金额累计不超过300元，在职职工普通门诊统筹基金最高支付限额1500元，退休人员普通门诊统筹基金最高支付限额2000元。

个人账户允许家庭成员共济使用

以前，职工医保个人账户只能支付职工本人的医疗费用，今后可以与家人“共济”了。

《意见》提出，个人账户允许家庭成员相互共济使用。职工个人账户使用范围进行规范，主要用于支付参保人员在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用。可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。

需要注意的是，个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。

同时，个人账户资金可以转结使用和继承。

单位缴费部分将不再划入个人账户

之前，职工医保的个人账户，每个月可以有一定的额度划入;这部分费用中，分别有个人缴纳和单位缴纳的一定比例。

新规实施以后，单位缴纳的部分就不再划入个人账户了。《意见》规定，在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准原则上控制在本人参保缴费基数的2%，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金;退休人员个人账户由统筹基金按定额划入，划入额度原则上按2021年度全省企业退休人员和机关事业单位退休人员基本养老金平均水平的2%确定。

确有困难的统筹地区，可暂按2021年度本市州企业退休人员和机关事业单位退休人员基本养老金平均水平的2%确定，并分步调整，2024年1月1日起按全省统一标准执行。

据记者了解，以前在职职工个人缴纳的基本医疗保险费全部计入个人账户;单位缴纳的基本医疗保险分为两部分，一部分用于建立统筹基金，一部分按年龄段划入个人账户，其中，45岁以下的按本人参保缴费基数的1%划入，45岁以上的按本人参保缴费基数的1.6%划入，退休人员按本人基本养老金的4%划入。

调整统筹基金和个人账户结构后，增加的统筹基金主要用于门诊共济保障，提高参保人员门诊待遇。

统一职工医保慢特病门诊保障政策

《意见》内容显示，我省统一职工医保慢特病门诊保障政策，重点做好高血压、糖尿病等群众负担较重的门诊慢性病、特殊疾病(以下统称门诊慢特病)医疗保障工作。

统一门诊慢特病诊断纳入标准，规范门诊慢特病纳入医保基金支付的评审核准程序。建立门诊慢特病病种动态调整机制，原则上每两年调整一次。

随着医保基金承受能力增强，可逐步扩大由统筹基金支付的门诊慢特病病种范围，将部分治疗周期长、对健康损害大、门诊费用负担重的疾病门诊费用纳入共济保障。在职职工慢特病政策范围内门诊医疗费用按80%的比例支付，退休人员慢特病政策范围内门诊医疗费用按85%的比例支付。

《意见》提出，今后可拓展职工医保门诊保障范围。将符合规定的“互联网+”门诊医疗服务纳入保障范围，按照互联网医院依托的实体定点医疗机构结算政策进行报销。

将符合条件的定点零售药店提供的用药保障服务纳入门诊保障范围，支持定点医疗机构门诊医师处方、医保医师电子流转处方到定点零售药店配药，按开具处方的定点医疗机构结算政策进行报销。