华声在线全媒体记者 周倜

建立健全职工医保门诊共济保障机制、大力推进DRG/DIP医保支付方式改革……即将过去的2022年，湖南医保有哪些突出成绩？12月30日，湖南省医疗保障局正式公布2022年“湘医保”十大新闻。

让我们一起回顾湖南医保“动作多多、成绩不俗”的2022年，感受医保释放的民生温度。

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1，开展“清廉医保”建设

2022年，全省医疗保障系统认真落实省委关于清廉湖南建设的重大部署，与各级纪检监察机关密切配合、积极探索，组织开展“清廉医保单元、清廉医保机关、清廉医保系统”创建。其中，“清廉医保单元”创建方面，从清廉医保窗口、清廉医保执法、清廉医药招采、清廉医疗救助资金管理、清廉“两定”机构管理、清廉信息化建设、清廉“三公”经费管理、清廉干部选任等八个方面着力，为助推医保事业高质量发展提供坚强政治保证。

2，建立健全职工医保门诊共济保障机制

建立健全职工医保门诊共济保障机制，是深化医疗保障制度改革的重要举措，将更好解决全省1000多万参保职工的门诊保障问题。

3月4日，省政府办公厅印发《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》，明确参保人员在医保定点（下同）的一级医疗机构及基层医疗卫生机构就诊，政策范围内门诊医疗费用（下同），不设起付标准，报销70%；在二级医疗机构就诊，起付标准200元，报销60%；在三级医疗机构就诊，起付标准300元，报销60%。一个自然年度内，起付标准金额累计不超过300元，在职职工、退休人员普通门诊统筹基金最高支付限额分别为1500、2000元。

普通门诊共济保障机制启动实施时间：省本级、长沙、株洲、湘潭10月1日，邵阳、郴州11月1日，怀化11月22日，岳阳、张家界、益阳、永州、娄底、湘西12月1日，常德、衡阳12月31日。11月8日，出台《湖南省职工基本医疗保险慢特病门诊待遇保障管理办法》，自2023年1月1日起实施，首批纳入43个门诊慢特病，每月医保支付限额从120元至4250元不等（特殊单列保障政策除外），在职职工按照80%、退休人员按照85%的比例支付。

3，打击欺诈骗保集中整治“回头看”

打击欺诈骗保、维护医保基金安全是事关人民群众切身利益的重要政治任务。

3月18日，湖南省打击欺诈骗保套保挪用贪占医保基金集中整治“回头看”工作部署会召开；8月16日，集中整治“回头看”交叉检查暨总结评估工作会议召开。集中整治期间，全省检查定点医药机构24742家，处理12567家，追回（含处罚）资金7.8亿元。

其中，暂停服务协议456家，解除服务协议57家，行政处罚1000家；移送司法机关24家、移送纪检监察机关169家。集中查处“三假”（假病人、假病情、假票据）案件，涉及医药机构47家、参保人91人。清欠医保领域“三角债”68亿元，其中清欠财政部门拖欠医保款项50亿元，清欠医保部门拖欠医药机构款项17亿元。全面查清医保卡2782万张，追回死亡人员继续划拨个人账户1410万元。

4，大力推进DRG/DIP医保支付方式改革

医保支付方式是保障群众获得优质医药服务、提高基金使用效率的关键机制，是调节医疗服务行为、引导医疗资源配置的重要杠杆。

3月10日，召开全省DRG/DIP支付方式改革三年行动暨长株潭区域统筹推进DRG改革启动大会，组织各市州选定DRG/DIP改革方向、制定改革方案、推进改革工作。在省本级和长株潭衡5个统筹区一体推进DRG改革，按照“五个统一”（统一技术规范、统一DRG分组、统一信息化建设、统一经办规程、统一监管机制）目标，推进政策制度一致、管理服务一体，探索区域支付方式改革新路。

通过一年的努力，全省所有市州年均已启动改革工作，6个统筹区已实现实际付费，6个统筹区已完成实际付费准备，3个统筹区已进入模拟运行，全省改革平稳有序推进，在7月国家医保局交叉调研评估中被评为“优秀”。从实际付费情况看，达到了医院精细化管理得到加强、医保基金使用绩效明显提升、患者医疗负担有效减轻等效果，初步显现医、保、患三方共赢。

5，执行（含接续）13批药品耗材集中带量采购中选结果

省医疗保障局积极推进医药集采，有效引导药品耗材价格回归合理水平，不断减轻百姓医药负担。

3月1日，全省执行江苏牵头12省联盟集采冠脉药物涂层球囊中选结果，7个中选产品平均价格为6297.13元，平均降幅69.9%，静态测算1年可节约医药费用（下同）8000余万元。

4月28日，执行国家组织人工关节集采中选结果，中选髋关节平均价格从3.5万元降至7000元左右，膝关节平均价格从3.2万元降至5000元左右，平均降幅82%，1年可节约6.5亿元。

5月31日，执行第六批国家组织药品（胰岛素专项）集采中选结果，42个中选产品平均降幅48%，1年可节约3.8亿元，此次中选结果首次在医保信息平台的药品和医用耗材招采管理子系统执行。

6月15日，执行河南牵头12省联盟集采骨科创伤类、陕西牵头8省联盟集采心脏起搏器和9省联盟集采人工晶体类医用耗材中选结果，骨科创伤类有2万多个产品中选，平均降幅88.65%，1年可节约4.34亿元；心脏起搏器有39个产品中选，平均降幅57.77%，1年可节约0.53亿元；人工晶体类集采项目于2020年12月1日至2021年11月30日执行了一个采购周期，当时共有56个产品中选，平均降幅44%，此次集采中选产品增加到99个，1年可节约0.9亿元。

10月20日，执行中成药省际联盟集采中选结果。

11月25日，执行第七批国家组织药品集采中选结果，61个中选药品平均降幅48%，1年可节约4.1亿元。第一、三批国家集采药品等7批药品、耗材中选结果完成新采购周期接续，继续执行。

6，新冠病毒相关检测项目价格“三连降”

为适应新冠疫情防控形势变化和常态化防控需要，减轻人民群众检测费用负担，结合新冠病毒检测试剂及相关耗材专项集采情况，省医疗保障局分别于3月、5月、6月调低相关检测项目价格。

核酸检测单人单检最高限价从年初每人次40元降至16元，混检最高限价由每人次10元降至4元，对于政府组织的大规模筛查、常态化检测，混检按照不高于每人次3.5元的标准计费。新增新冠病毒抗原检测医疗服务价格项目，最高限价为每人次12元，之后降至每人次6元。抗体检测最高限价从年初每人次25元降至16元。

7，实现普通门诊和5个门诊慢特病跨省异地就医直接结算

省医疗保障局积极稳妥推进跨省异地就医直接结算工作，从2017年住院费用跨省异地结算试点起步，一步一个脚印、一年一个台阶，逐步扩展到门诊费用跨省直接结算。

2022年2月，完成每个县市区至少1家定点医疗机构实现普通门诊跨省直接结算；9月，完成每个市州至少1家定点医疗机构实现5个门诊慢特病跨省直接结算。

截至11月底，普通门诊跨省直接结算联网定点医疗机构1000家，5个门诊慢特病跨省直接结算联网定点医疗机构413家；普通门诊跨省直接结算18.99万人次，涉及医疗总费用4861.98万元，基金支付1410.15万元；5个门诊慢特病跨省直接结算1268人次，涉及医疗总费用118.16万元，基金支付84.35万元。

8，开启医保移动支付

医保移动支付能有效解决诊间支付和远程支付难题，参保患者就医更方便、更省时。

6月22日，医保移动支付首家医院上线仪式在省直中医医院举行，标志着湖南医保移动支付在株洲率先落地。截至12月14日，51家定点医院实现医保移动支付，总移动支付49286笔，结算金额996.91万元，其中统筹基金支出63.24万元、个人账户结算765.59万元、现金结算168.08万元。

9，张家界武陵源首创“医保快递”模式

张家界武陵源区持续深入推进“我为群众办实事”实践活动，5月在黄河村试点“医保快递”模式，8月在全区15个行政村全面铺开，打造“村民群众动嘴、干部数据跑腿、医保快递上门”的医保服务新模式，形成“群众点单、多方收单、医保局派单、卫生室接单、‘快递员’送单”的工作闭环机制，畅通医保惠民“最后一公里”，有效解决乡村群众看病难、买药难、报销难“急难愁盼”问题。

截至11月30日，“医保快递”服务累计为参保群众落实医保待遇140多万元，惠及2.3万余人，占全区人口总数的41%。

10，益阳构建“15分钟医保服务圈”

2022年，益阳市聚焦参保群众办事的堵点、难点问题，全面落实“一件事一次办”改革要求，不断简化服务流程，推进经办服务事项下沉，构建多元医保服务网点，将参保登记、参保关系转移、医保报销、医疗救助等医保经办服务高频事项集成“一件事”下放至各基层医保服务站（点）“一站式”办理，构建横到边、纵到底、全覆盖的基层医保便民服务体系，建成基层医保服务站（点）1462个，其中乡镇（街道）服务站73个，村（社区）服务点1196个，医疗机构服务站（点）190个，高校、园区服务站3个，已办理各项医保业务超10万余件，按时办结率达100%，得到广大参保群众的一致好评。

（一审：周倜；二审：刘文韬；三审：杨又华）